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同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院李剛教授團隊聯(lián)合澳大利亞新南威爾士大學(xué)Mark Parsons教授、林隆婷博士等學(xué)者，通過對全球最大的急性腦卒中灌注影像數(shù)據(jù)庫(INSPIRE)的分析，發(fā)現(xiàn)了新的影像學(xué)提示指標(biāo)，即“梗死核心增長速度”對于腦卒中血管再通治療方式的選擇具有潛在作用，為急性缺血性腦卒中早期血管開通策略的選擇提供了新思路。

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2021年9月29日，該研究成果 “快速核心梗死增長的缺血性卒中患者取栓獲益更大”（ Stroke Patients With Faster Core Growth Have Greater Benefit From Endovascular Therapy）發(fā)表在腦卒中領(lǐng)域國際一流期刊《卒中》（Stroke）上，同期主編配發(fā)了科學(xué)述評（editoral review），對該項成果的突破性予以充分肯定。同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院李剛教授與澳大利亞新南威爾士大學(xué)Mark Parsons教授為共同通訊作者，澳大利亞新南威爾士大學(xué)林隆婷教授與同濟大學(xué)碩士研究生張昊為論文共同第一作者。

腦卒中是一個世界性的健康問題。全世界每年約有1370萬人罹患腦卒中，其中死亡人數(shù)高達580萬，是全球第二大死亡原因。在我國，腦卒中已成居民第一位的死亡原因和致殘原因，因其具有高發(fā)病率、致殘率及病死率,已經(jīng)成為嚴重影響人類身心健康及生活質(zhì)量的腦血管疾患，因此探索合適有效的治療方式具有重大的意義。自1996年美國NINDS試驗證實，對急性缺血性腦卒中患者采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓治療可以非常有效減少患者殘障和改善預(yù)后以來，靜脈溶栓治療成為了急性腦卒中的主要治療方法。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)（CT、MR、DSA等）的迅速發(fā)展，血管內(nèi)治療也已成為治療卒中的重要方法之一。?

在關(guān)于血管內(nèi)治療的臨床試驗中，兩個擴大時間窗取栓試驗(DAWN、DIFFUSE3)的入組患者都通過灌注成像選擇，其血管內(nèi)治療的效果反而優(yōu)于0-6小時的取栓試驗（ESCAPE、EXTEND-IA、MR CLEAN、REVASCAT、SWIFT PRIME）。這一“晚期時間窗悖論”受到許多研究人員的關(guān)注，猜測入組患者有較慢的梗死核心增長速度是可能的原因?；谝陨霞僭O(shè)，梗死核心增長速度這一動態(tài)概念被引入了臨床評估中。但考慮到在擴大時間窗的取栓試驗中對照組只有少數(shù)患者實現(xiàn)血管再通，當(dāng)前的假說僅探討了血管內(nèi)治療與傳統(tǒng)藥物治療（無再通）的對比。本研究將假設(shè)擴展到血管內(nèi)治療和靜脈溶栓治療的比較?；谄駷橹谷蜃畲蟮募毙阅X卒中灌注影像數(shù)據(jù)庫，探索急性腦卒中超早期（0-4.5h）梗死核心增長速度對于血管內(nèi)治療與靜脈溶栓治療效果的修飾作用。

研究結(jié)果表明與靜脈溶栓相比，血管內(nèi)治療帶來的快速血管再通可能通過迅速抑制梗死核心增長而有更好的臨床獲益。這解釋了為什么核心增長速度較快的患者似乎可以從血管內(nèi)治療中獲益更多。單純靜脈溶栓(與血管內(nèi)治療相比)的血管再通率較低，并且即便實現(xiàn)再通，其發(fā)病至血管再通的時間也相對延長。延遲血管再通將導(dǎo)致梗死核心快速增長的患者梗死體積顯著增加。相比之下，梗死核心增長緩慢的患者即使再通的時間延遲，也不會造成大幅度的梗死體積增長。因此，本研究提示對于梗死核心增長較快的患者，由于其半暗帶迅速下降，應(yīng)盡快通過各種手段實現(xiàn)血管再通，而血管內(nèi)治療顯然是實現(xiàn)這一目標(biāo)的重要手段。

李剛教授的主要研究方向為腦血管病的院前院內(nèi)急救及相關(guān)認知功能障礙，近年來在腦卒中的急救及影像學(xué)數(shù)據(jù)標(biāo)準化方向不斷探索，與澳大利亞新南威爾士州紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)合作，作為中國國內(nèi)牽頭單位開展了國際卒中影像數(shù)據(jù)庫（INSPIRE）建設(shè)。目前，還同時承擔(dān)了INTERACT4（與國際卒中領(lǐng)域著名學(xué)者Craig Anderson教授合作）和OPTIMISTIC兩項國際、國內(nèi)多中心臨床研究。

摘要【Abstract】

目的：本研究旨在探索梗死核心增長速度是否影響血管內(nèi)血栓切除術(shù)（EVT）的效果。

PURPOSE:?This study aimed to explore whether the therapeutic benefit of endovascular thrombectomy (EVT) was mediated by core growth rate.

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方法：這項回顧性隊列研究選取了在卒中發(fā)作4.5小時內(nèi)接受再灌注治療，無論是EVT還是靜脈溶栓(IVT)的急性缺血性腦卒中大血管閉塞患者。患者被分為兩組:EVT和僅IVT的患者(無法獲得EVT)。梗死核心增長速度由灌注計算機斷層掃描的急性梗死核心體積除以從卒中發(fā)作到灌注計算機斷層掃描的時間來估計。以3個月mRS評分0-2為標(biāo)準來預(yù)測良好的臨床結(jié)果。組織結(jié)果為最終梗死體積。

METHODS:?This retrospective cohort study identified acute ischemic stroke patients with large vessel occlusion and receiving reperfusion treatment, either EVT or intravenous thrombolysis (IVT), within 4.5 hours of stroke onset. Patients were divided into 2 groups: EVT versus IVT only patients (who had no access to EVT). Core growth rate was estimated by the acute core volume on perfusion computed tomography divided by the time from stroke onset to perfusion computed tomography. The primary clinical outcome was good outcome defined by 3-month modified Rankin Scale score of 0–2. Tissue outcome was the final infarction volume.

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結(jié)果：本研究共納入806例患者，EVT組429例(再通率61.6%)，單純IVT組377例(再通率44.7%)。EVT與僅IVT的治療效果是由核心生長速率介導(dǎo)的，表明EVT治療與核心生長速率在預(yù)測良好的臨床結(jié)果（OR=1.03[1.01-1.05], P=0.007）和最終梗死體積（0R=-0.44[-0.87 - -0.01], P=0.047）方面存在顯著的相互作用。對于核心生長速度＞25 mL/h的患者，EVT治療(與僅IVT相比)增加了良好臨床結(jié)局的幾率(校正OR=3.62 [1.21-10.76]，P=0.021)，最終梗死體積更小(37.5 vs 73.9 mL, P=0.012)。對于核心生長緩慢<15 mL/h的患者，無論是良好的臨床結(jié)果(校正OR=1.44 [0.97-2.14]，P=0.070)還是最終梗死體積(22.6 vs 21.9 mL, P=0.551)，EVT和僅IVT組之間均無顯著差異。

RESULTS:?A total of 806 patients were included, 429 in the EVT group (recanalization rate of 61.6%) and 377 in the IVT only group (recanalization rate of 44.7%). The treatment effect of EVT versus IVT only was mediated by core growth rate, showing a significant interaction between EVT treatment and core growth rate in predicting good clinical outcome （interaction odds ratio=1.03[1.01 - 1.05], P=0.007）and final infarct volume（interaction odds ratio=-0.44[-0.87 - -0.01]）.For patients with fast core growth of >25 mL/h, EVT treatment (compared with IVT only) increased the odds of good clinical outcome (adjusted odds ratio=3.62 [1.21–10.76], P=0.021) and resulted in smaller final infarction volume (37.5 versus 73.9 mL, P=0.012). For patients with slow core growth of <15 mL/h, there were no significant differences between the EVT and the IVT only group in either good clinical outcome (adjusted odds ratio=1.44 [0.97–2.14], P=0.070) or final infarction volume (22.6 versus 21.9 mL, P=0.551).

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結(jié)論：在急性腦卒中超早期（0-4.5h），相比于靜脈溶栓治療，梗死核心增長速度較快的卒中患者可以從血管內(nèi)治療中獲益更多。

CONCLUSIONS:?Fast core growth was associated with greater benefit from EVT compared with IVT in the early <4.5-hour time window.

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